Formulario de solicitud de colegiación

1Datos de contacto

2Datos académicos

3Datos profesionales

4Carrera profesional

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Datos de contacto
Tipo de Solicitud*
Colegiación por traslado de expediente*
Indica el colegio del que trasladas tu expediente*
Nacionalidad*
Nombre*
Primer apellido*
Segundo apellido
Tipo documento*
DNI / NIF / NIE*
DNI/NIF: 99999999a, NIE: a9999999a
Fecha de nacimiento*

Día
Mes
Año
Sexo*
Ciudad de nacimiento*
País de nacimiento*
Domicilio actual
Tipo de vía*
Nombre de la vía*
Número*
Escalera / bloque / portal
Piso
Puerta
Población*
País*
Provincia*
Estado / Provincia*
Código postal*
Datos de contacto
Correo electrónico*
Teléfono 1*
Teléfono 2
Otros datos personales
Foto*
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, Tamaño máximo de archivo: 1 MB.
Peso máximo 500 Kb, solo se admiten archivos jpg y png.
Perfil Linkedin
Sitio web
Blog personal

Datos académicos
Universidad donde se han finalizado los estudios de TO*
Nombre de la universidad*
Indica el nombre completo
Titulación obtenida*
Año de finalización de estudios*
Vía de acceso a la universidad*
Indica el ciclo formativo o FP2*
Indica la vía de acceso*
Dispones de diploma de acreditación*
(según regula el Decreto 639/2015, de 10 de julio, por el que se regulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada)
Detalle acreditación*
Dispones de diploma de acreditación avanzada
(según regula el Decreto 639/2015, de 10 de julio, por el que se regulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada)
Detalla acreditación avanzada*
Nº de másteres / postgrados*
Información máster nº 1
Nombre universidad*
Año de finalización de estudios*
Título*
Tipo de título*
Especifica título propio*
Información máster nº 2
Nombre universidad*
Año de finalización de estudios*
Título*
Tipo de título*
Especifica título propio*
Información máster nº 3
Nombre universidad*
Año de finalización de estudios*
Título*
Tipo de título*
Especifique título propio*
Información máster nº 4
Nombre universidad*
Año de finalización de estudios*
Título*
Tipo de título*
Especifique título propio*
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Título de doctor/a*
Doctorado
Nombre de la universidad donde obtuviste el título*
Título de la tesis*
Escuela*
Programa de doctorado*
Año de obtención*

Datos profesionales
Situación profesional*
Otras situaciones*
Especialidad profesional principal*
Especialidad a la que dedicas mayoritariamente tu actividad laboral.
Otras especialidades*
Población con la que trabajas*
Actividad*
Selecciona "sin actividad sanitaria" en caso de no estar contratada/o como terapeuta ocupacional.
Especialidad no asistencial*
Especialidad asistencial / intervención*
Especialidad profesional secundaria
Rellenar sólo en caso de tener un segundo trabajo.
Otras especialidades*
Población con la que trabajas*
Actividad*
Selecciona la opción "sin actividad sanitaria" en caso de no estar contratada/o como terapeuta ocupacional.
Especialidad no asistencial*
Especialidad asistencial / intervención*

Información laboral
Trabajo principal
Modalidad de afiliación*
Nombre de la organización*
Institución, entidad o empresa. Si eres autónomo, tus datos fiscales.
Dirección postal completa de la organización*
Código del centro
Solo en caso de tratarse de un centro adscrito al registro general de centros y establecimientos sanitarios.
Provincia*
Localidad*
Teléfono de la organización*
Email de la organización*
Página web de la organización
Denominación del puesto que desempeñas (por contrato)*
Actividad de la organización*
Convenio laboral (indica el nombre completo del convenio laboral)*
Categoría profesional (aparece en el contrato de trabajo)*
Otra categoría profesional*
Jornada laboral (según se indica en el contrato de trabajo)*
Contrato laboral*
- Dispongo de otro trabajo
Otro trabajo
Modalidad de afiliación*
Nombre de la organización*
Institución, entidad o empresa. Si eres autónomo, tus datos fiscales.
Dirección postal completa de la organización*
Código del centro
Solo en caso de tratarse de un centro adscrito al registro general de centros y establecimientos sanitarios.
Provincia*
Localidad*
Teléfono de la organización*
Email de la organización*
Página web de la organización
Denominación del puesto que desempeñas (por contrato)*
Actividad de la organización*
Convenio laboral (indica el nombre completo del convenio laboral)*
Categoría profesional (aparece en el contrato de trabajo)*
Otra categoría profesional*
Jornada laboral (según se indica en el contrato de trabajo)*
Contrato laboral*

Datos de pago
Titular de la cuenta*
Código IBAN*
Política de privacidad

En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 7 y 13 del Reglamento Europeo de Protección de Datos (RGPD) de 27 de abril de 2016, y artículos concomitantes de la Ley Orgánica 3/2018,de 5 de diciembre de Protección de Datos personales y garantías de los derechos digitales (LOPDyGDD), y el artículo 21 de la Ley 34/2002, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico (LSSICE), el Colegio Profesional de Terapeutas Ocupacionales de la Comunidad de Madrid (COPTOCAM) con C.I.F. número G-87989471, informa que los datos personales que nos facilites a través de la cumplimentación del presente Formulario de Alta serán incorporados a un fichero automatizado de su titularidad, que consta en su correspondiente registro de actividades, con la finalidad de realizar la efectiva gestión y administración del Colegio, por lo que al seleccionar todas o alguna de las siguientes finalidades, otorgo mi consentimiento expreso, inequívoco e informado para que COPTOCAM pueda utilizar mis datos para:
Trámites legales imprescindibles*
- Tramitar las altas, bajas, modificación de datos personales y traslado de expedientes que se soliciten, así como el ejercicio de los derechos de conformidad con la normativa vigente de protección de datos, y la emisión de certificados que se requieran o soliciten, incluyendo la cesión de datos para la contratación del Seguro de responsabilidad civil, la verificación de la autenticidad por parte COPTOCAM de la titulación universitaria, para lo cual se accederá al Registro Nacional de Titulados Universitarios, de acuerdo con lo dispuesto en la Disposición Adicional segunda de la Ley 2/2011, de 4 de marzo de Economía Sostenible, y con el artículo 14 de del Reglamento Europeo de Protección de Datos (RGPD) de 27 de abril de 2016), a través de los siguientes medios: correo postal, vía telefónica y/o por correo electrónico.
Gestión de quejas, reclamaciones y denuncias*
- Gestionar mis quejas, reclamaciones y/o denuncias en relación con el ejercicio de terapia ocupacional, a través de los siguientes medios: correo postal, vía telefónica y/o por correo electrónico.
Comunicaciones*
- Acepto el envío por correo electrónico de posibles ofertas de empleo que puedan ser de mi interés, así como encuestas y publicidad relacionadas con las acciones de COPTOCAM, publicaciones, boletines informativos, incluyendo becas, premios, cursos formativos, ayudas al colegiado, e invitación a eventos tanto del Colegio como de sus colaboradores.
- No acepto el envío por correo electrónico de posibles ofertas de empleo que puedan ser de mi interés, así como encuestas y publicidad relacionadas con las acciones de COPTOCAM, publicaciones, boletines informativos, incluyendo becas, premios, cursos formativos, ayudas al colegiado, e invitación a eventos tanto del Colegio como de sus colaboradores.
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Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación con COPTOCAM o durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones legales pertinentes. Los datos solo serán utilizados para los fines arriba mencionados, no se cederán a terceros salvo en los casos en que exista una obligación legal, o la misma esté prevista en los estatutos o reglamentos o acuerdos aprobados por la Asamblea General del Colegio, ni se realizará transferencia internacional de los mismos. Tienes derecho a obtener confirmación sobre si estamos tratando tus datos personales y podrás, de forma gratuita y en cualquier momento, acceder a los mismos, solicitar su rectificación, supresión, limitación u oponerte a su tratamiento enviando un email a: protecciondedatos@coptocam.org. Igualmente, se recuerda la posibilidad de dirigir una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos de Carácter Personal por el tratamiento de tus datos personales.
En (localidad) …………………………………………………………, a (fecha) ……………………………………….

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